ONLINE INTAKEFORMULIER

Elke huid is anders en elke huid heeft een andere behandeling nodig. Advies op maat voor een mooie en gezonde huid kan nu ook online!

Volg onderstaande stappen voor een persoonlijk huidadvies.

1. Reinig je gezicht goed en maak vervolgens een foto van de voorzijde, rechterzijde en linkerzijde. Zorg ervoor dat je de foto’s in daglicht neemt.

2. Vul het formulier hieronder in

3. Houd je mailbox in de gaten, binnen 48 uur ontvang je van ons persoonlijk huidadvies!

Naam

E-mail adres

Telefoon

Leeftijd

Geslacht

Wat is voor jou de reden dat je een huidadvies aanvraagt en wat wil je graag verbeterd zien?

Wat heb je tot nu toe zelf gedaan om je huid te verbeteren. Hierbij kun je denken aan bepaalde behandelingen, medicijnen van de huisarts/dermatoloog of eventueel andere therapieën. En heeft dit geholpen?

Hoe tevreden ben je met je huid? (op een schaal van 1 tot 10)

Perfect, we gaan nu verder onderzoek doen naar jouw huid.

Voelt je huid op bepaalde plekken vettig aan?

Waar voelt je huid vettig aan?
VoorhoofdT-zoneWangenKinNeus gebiedKaaklijnHals

Heb je ontstekingen? (rode bultjes of harde oneffenheden in je huid)

Waar heb je een ontsteking?
VoorhoofdT-zoneWangenKinNeus gebiedKaaklijnHals

Heb je wel eens last van puistjes en/of mee-eters?

Waar heb je wel eens last van puistjes en/of mee-eters?
VoorhoofdT-zoneWangenKinNeus gebiedKaaklijnHals

Voelt huid trekkering aan na het douchen?

Waar voelt je huid trekkering aan na het douchen?
VoorhoofdT-zoneWangenKinNeus gebiedKaaklijnHals

Heb je wel eens last van droge plekjes en/of schilfertjes?

Waar heb je wel eens last van droge plekjes en/of schilfertjes?
VoorhoofdT-zoneWangenKinNeus gebiedKaaklijnHals

Is de huid verslapt of heb je last van rimpeltjes?

Waar is je huid verslapt of heb je last van rimpeltjes?
VoorhoofdT-zoneWangenKinNeus gebiedKaaklijnHals

Laten we het hebben over de invloeden van buitenaf

Gebruik je een anti-conceptiemiddel of een spiraal?

Gebruik je medicatie?

Welke medicatie gebruik je?

Heb je wel eens een allergische reactie gehad op cosmetica?

Weet je ook waarvoor?

Heb je allergieën of intoleranties voor voedingsmiddelen?

Weet je ook waarvoor?

Heb je veel stress?

Heb je last van je darmen?
Nee, ik heb geen last van mijn darmenJa, ik heb af en toe last van mijn darmenJa, ik heb vooral na het eten last van een opgezette buikJa, ik heb veel last van mijn darmen

Wat voor werk doe je?

Ben je veel binnen of buiten?

Yes, almost there! Kun je ons nog laten weten welke producten je nu gebruikt?

Wat gebruik je op dit moment voor producten om je huid te verzorgen?
Gebruik je milk?
JaNee

Welk merk gebruik je?

Gebruik je cleansinggel?
JaNee

Welk merk gebruik je?

Gebruik je toner?
JaNee

Welk merk gebruik je?

Gebruik je Peeling of Scrub?
JaNee

Welk merk gebruik je?

Gebruik je serum overdag?
JaNee